【本文发表在中国科技核心期刊《现代预防医学》2010年第12期】
[摘要] 目的 探讨家访服务在预防精神分裂症患者复发中的积极作用。方法 将200例精神分裂症患者随机分为家访组和对照组各100例，家访组患者出院后接受为期1年的家访服务，对照组按常规进行维持治疗，不接受其他干预。在出院时和出院后1年末，用阳性和阴性综合征量表（PANSS）和社会功能缺陷筛查量表（SDSS）评定患者病情和社会功能变化，判定是否复发，用副反应量表（TESS）评定不良反应。结果 家访组患者出院后1年末PANSS和SDSS评分低于对照组，复发率和再入院率也低于对照组，差异有统计学意义，TESS评定2组间无明显差异。结论 家访服务有利于精神分裂症患者病情稳定和社会功能恢复，减少复发。
[关键词] 家访服务；精神分裂症；复发
Influence of home visiting on schizophrenics relapse
DUAN Wu-gang,Zeng De-zhi,LUO Jian-wu,FAN Xue-wen,GU Gui-ying, ZHOU Wei-dong,ZHOU Gui-ming （The Second Hospital Affiliated to Xianning University, Xianning 437100, China）
[Abstract] Objective: To explore the influence of home visiting on schizophrenics relapse. Methods: All 200 patients with schizophrenia diagnosed according to CCMD-3 criteria were randomly assigned into the experimental group and the control group. Each had 100 cases. The experimental group received home visiting for a year. The Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS) and Social Disability Screening Schedule(SDSS) and Treatment Emergent Side effect Scale (TESS) were used to evaluate the efficacy of the patients rehabilitation and advers effect respectively. Results: In the end of first year of discharging ，the scores of PANSS and SDSS in the experimental group were lower significantly than those in the control group. So as the rate of relapse and re-admission to the hospital. But the scores of TESS had no significant difference between the two groups.Conclusion: Home visiting can significantly improve rehabilitation of the patients with schizophrenia and decrease the rate of relapse and re-admission to the hospital.
[Key words] Home visiting; Schizophrenia; Relapse
精神分裂症是临床上最常见的一组重性精神疾病，因病因和发病机制尚未完全明了，目前尚不能实施切实有效的对因治疗，复发率极高。本文就家访服务在预防精神分裂症复发中的积极作用进行探讨，为精神分裂症的院外防治积累临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 样本选自2006年7月—2007年12月在我院精神科住院治疗，获得临床痊愈或显著进步后出院的患者，均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）精神分裂症诊断标准[1-1]；住院期间和出院后维持治疗均使用非典型抗精神病药（氯氮平除外），出院时阳性和阴性综合征量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS) [2]评定，总分≤45分；患者及其家属同意参加本研究，其家庭住址在咸宁市与我院相距小于
80 km且交通便利，研究期间患者始终有家属照护；排除伴有心、肝、肾等重要器官疾病、乙醇和药物依赖者以及妊娠、哺乳期妇女。共收集200例，其中首发116例，复发84例；先按首发和复发分为2群，每群按纳入顺序依单双号分为2组，最后分别将2群中的单双号合并，单号为家访组，双号为对照组，每组100例，2组患者在年龄、性别、职业、婚姻状况和受教育程度等一般资料方面，差异无统计学意义（P >0.05），在临床类型、病程、出院评分、药物效价住院天数等方面差异也均无统计学意义（P >0.05），本研究无脱落病例。
1.2 方法 入组前告知患者及其家属：本研究的意义、具体实施办法和相关问题，家庭康复可能出现的问题及应对策略，并签定知情同意书。2组患者均住院接受系统抗精神病治疗，病情充分缓减后出院。患者信息全部录入电脑，建立康复档案。出院时对照组给予常规康复指导，出院后按常规定期门诊复诊，自行维持治疗，出院1年末由项目组医师家访1次并评定病情。家访组出院后1年内，康复由本研究项目组全程负责，并接受家访服务，前半年内1次/2月，后半年1次/3月；家访成员由2~4名主治医师和1~2名主管护师组成。
1.3家访内容：⑴填写家访调查表，该表分患者表和家属表，分别由患者和家属填写；内容涉及患者病情变化和心理状况、康复情况、患者对家庭成员的看法和家庭成员对患者的态度等方面。⑵通过交谈和分析调查表，了解患者家庭康复中现存的或潜在的问题，找出问题症结所在；然后有针对性地给予心理疏导，进行心理健康教育，进行家庭干预，解决家庭矛盾，营造和谐的家庭氛围。⑶发放精神卫生宣传资料，讲授精神卫生相关知识，提高患者及其家庭成员对精神疾病的认识，增加对患者行为的理解，特别强调维持治疗的重要性和必要性，同时引导患者充分领悟治疗带来的好处，同时对患者的进步给予鼓励，增强坚持治疗的决心和信心，提高自知力和治疗依从性。⑷与患者及其家庭共同商讨，酌情调整康复方案，尽可能减少药物不良反应，同时对患者生活、工作、学习和社会活动提出参考意见，并提供危机干预、心理应对和家庭护理方面的技巧。⑸每次家访时间不少于2 h，给患者带足所需治疗药品，家访收费200元/次。
1.4 效果评价 采用PANSS和社会功能缺陷筛查量表[1-2]（Social Disability Screening Schedule，SDSS) 以及副反应量表[1-3]（Treatment Emergent Side effect Scale，TESS）分别在患者出院时和出院后1年末评定患者病情和社会功能的变化以及不良反应。PANSS由阳性量表和阴性量表各7项及一般精神病理量表16项组成，共30个项目记入总分，另有3个补充项目评定攻击危险性，每个项目按1~7级评分，能较好地反映精神分裂症患者病情变化，分数高低与患者病情严重程度正相关；SDSS包含10个项目，每个项目按0~2级评分，反映患者社会功能受损程度以及好转患者社会功能恢复情况，评分越高，社会功能缺陷越严重；所有评定人员在评定前接受量表测量训练，一致性评定Kappa系数为0.84～0.88。
1.5 复发标准 有下列情形之一视为复发[3]：⑴在出院后1年内因精神症状加重曾住院或正在住院治疗者，或因精神症状加重被雇主辞退者，或出现暴力行为者；⑵在出院后1年末病情评定时，PANSS中的联想散漫（P2）、幻觉行为（P3）、猜疑（P6）装相和作态（G5）及不寻常思维内容（G9）评分，1项≥5分和/或2项≥4分，或PANSS总分较出院时高15分以上者；⑶出院后1年末病情评定符合精神分裂症诊断标准者。
1.6 统计学处理 计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 2组复发率和再入院率比较 出院后1年末病情评定，按复发标准判定，家访组复发22例（22%），对照组38例（38%），其中包括出院后1年内病情恶化再入院者，家访组14例（14%），对照组29例（29%）；家访组复发率和再入院率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.10和6.67，P<0 .05和p<0.01）。
2.2 2组出院时和出院后1年末PANSS、SDSS、TESS评分比较 为便于统计处理，出院后1年末正在住院的患者（家访组5例，对照组11例，其中7例在其他医院住院），不好现场评分，采用估计法计算，确定PANSS总分为60分，SDSS为6.5分，TESS为5.5分；其他患者根据现场评分结果计算。出院时2组3量表评分，组间差异无统计学意义，P>0.05；出院后1年末家访组PANSS、SDSS评分低于对照组，差异有统计学意义，P <0 .01，但tess评定组间差异无统计学意义，p>0.05，见表1。（略）
3 讨论
精神分裂症患者经过系统的抗精神病治疗后，精神症状基本消失，自知力和社会功能逐渐恢复，称之“临床痊愈”。但患者并未完全康复，还需要长期的康复治疗。在漫长的康复过程中，部分患者出现症状复燃，病情恶化，临床上统称之为“复发”。近些年来，随着一些新型非典型抗精神病药的不断问世并广泛应用于临床，精神分裂症患者的预后有了明显的改善，但复发问题仍然是临床上亟待解决的难题。
影响精神分裂症复发的因素很多，而疾病本身的特殊性是最根本的原因。迄今为止，精神分裂症的病因和发病机理仍不十分明了，无法开展切实有效的对因治疗，目前针对精神分裂症的治疗广义上都是对症治疗。大量的研究表明，抗精神病药物的持续、巩固治疗是防止精神分裂症复发的最重要因素，提高患者对维持治疗的依从性是改善精神分裂症预后的关键[4]。但维持治疗存在许多困难，一是患者及其家属对维持治疗的重要性认识不足；二是维持治疗过程漫长，患者和家属会产生厌烦情绪而放弃治疗；三是缺乏及时有效的专业指导；四是药物的不良反应，加上患者自知力不完整，意志减退，因此依从性差；此外患者家庭经济拮据也会影响维持治疗的进行。有学者报道，我国99%的精神疾病患者生活在社区中，得不到有效治疗，其中很大一部分是精神分裂症患者[3]。在我们的研究中，使用的是不良反应较少较轻的新型抗精神病药，出院时特别告知维持治疗的重要性，但对照组患者仍有相当一部分未能遵医嘱服药甚至自行停药，导致疾病复发。家访服务将疾病康复的有用信息传递给患者及其家庭，让他们对相关知识有所了解，通过帮助患者纠正不良认知，充分领悟治疗带来的好处，极大地提高了患者的依从性。而研究组的全程康复模式更有
利于医师对患者病情的掌握，及时调整治疗方案，处理存在或潜在的问题，使患者出院后仍能得到系统有效的治疗。
社会、心理因素与精神分裂症的复发密切相关。精神分裂症患者普遍存在着对外部环境刺激的易受伤害性，家庭成员对患者的不正确态度、生活中的不良心理应激均可影响患者的病情预后或导致复发[5]。有研究认为，多数精神分裂症家庭成员难以应付患者重返家庭后带来的一系列问题而出现心理障碍，向患者表达伤害性情绪 [6]，也有研究表明，精神分裂症患者家庭表现为低亲密度，娱乐性、组织性差，矛盾性、控制性强，家庭僵硬、松散 [7]。家访服务通过心理健康教育，尤其是对不良的情感表达方式予以干预，改善家庭关系，解决家庭矛盾，减少不良心理刺激，提高患者的依从性，使各项健康关照措施得以顺利正确执行，患者病情得以进一步缓解，这种变化反过来又对家庭气氛的和谐产生积极的影响。同时，家访可改善医患关系，改变家庭和社会对患者的态度，培养患者自尊、自信、自爱，从另一方面对精神分裂症患者病情稳定产生积极的影响。
本研究结果显示，在出院后1年内，研究组患者复发率和再入院率显著低于对照组，1年末PANSS和SDSS评分也显著低于对照组，在一定程度上表明，家访服务确实有利于精神分裂症患者保持病情稳定，减少复发，从而有利于患者全面康复，值得在临床上尝试和应用，但具体措施和方法有待进一步研究改进。
参考文献
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