【本文发表在中国科技核心期刊《中国法医学杂志》2012年第1期】
伤前智商评估在智力损伤鉴定中的应用价值
曾德志，段武钢，祝家胜，孙全新，郑忠烈
（咸宁学院附属第二医院，湖北咸宁 437100）
[摘要] 目的：探讨伤前智商(IQ)评估在智力损伤鉴定中的应用价值。方法：回顾分析266例智力损伤鉴定资料，比较根据当前IQ和IQ损伤值评定的智力损伤结果的差别，并将两种方法评定的结果与专家意见进行比较。用《韦氏智力量表》测查当前IQ，采用“事前智力水平的估计方法”评估伤前IQ。结果：按当前IQ评定的结果与按IQ损伤值评定的结果不一致率为40.23%（107/266），二者一致性差(k=0.38)；按IQ损伤值评定的结果与专家最终评定意见一致率为89.85%，一致性好(k=0.84)；按当前IQ评定的结果与专家意见一致率为63.91%，一致性只较好(k=0.45)。结论：在智力损伤鉴定中，根据IQ损伤值做出的智力损伤鉴定结论，比根据当前IQ评定结果做出的鉴定结论更为科学、合理、公正。因此，伤前IQ评估在智力损伤的司法鉴定中，具有不可或缺的重要性。
[关键词] 法医精神病学；司法鉴定；伤前IQ评估；智力损伤；
Application value of assessment to pre-injury IQ
in authentication of the mental damage
ZENG De-zhi, DUAN Wu-gang, ZHU Jia-sheng,SUN Quan-xin, ZHENG Zhong-lie.
(The Second Hospital Affiliated to Xianning University, Xianning 437100 China)
[Abstract] Objective: To explore the application value of assessment to pre-injury IQ in authentication of the mental damage. Methods: 266 cases’ authentication data of the mental damage were retrospectively analyzed. The results assessed according to current IQ and damage value of IQ were compared. And the results were respectively compared with experts’ opinions.Current IQ was tested with WAIS-RC. Pre-injury IQ was assessed with premorbid intelligence estimation methods. Results: The result of mental defect were different significantly according to the current IQ and the damage value of IQ assessment respectively, inconsistent rate was 40.23% (k=0.38). The result by the damage value of IQ assessment was significantly close to experts’ opinions(k=0.84), consistent rate was 89.85%. But the result by the current IQ were
different significantly as experts’ opinions(k=0.45), consistent rate was just 63.91%. Conclusion: In authentication of the mental damage, the authentication conclusions by the damage value of IQ assessment will be more scientific and reasonable and fair than that by the current IQ.Therefore,assessment of pre-injury IQ is indispensable in judicial authentication of the mental damage after traumatic brain injury.
[Key words] Forensic psychiatry;Judicial authentication;Assessment to pre-injury IQ; Mental damage
近年来涉及智力损伤的鉴定案例呈增多趋势。对智力损伤，目前国内基本上是以鉴定时智力测验结果加以认定[1]。但这种方法没有充分考虑伤前智力水平的个体差异，得出的结论有时不够客观公正[2]。本文采用“事前智力的估计方法”，引入IQ损伤值对我院近10年鉴定的智力损伤资料重新评定，并与原IQ评定结果和专家评定意见进行比较，旨在对目前方法存在的缺陷和伤前IQ评估在智力损伤鉴定中的应用价值加以探讨，为进一步完善智力损伤鉴定方法积累资料。
1 资料和方法
1.1 对象 为2001年1月至2010年12月我院鉴定的颅脑外伤者，均经CT或MRI证实有颅脑损伤，鉴定时颅脑外伤已超过6个月，伤者能合作完成检查，排除重性精神疾病发作期、乙醇或药物依赖以及既往有中枢神经系统疾病史者。共收集266例，其中男164例，女102例；有配偶204例，无配偶62例；年龄16~68岁，平均（38.5±12.9）岁；受教育年限5~
15a，平均(10.6±3.2)a；职业：农民89例，工人系列81例，干部系列56例，教师系列15例，卫生系列14例，其他11例；居住地：城镇185例，乡村81例。
1.2 方法 对我院司法精神病鉴定所近10年有关智力损伤鉴定资料进行回顾性分析。当前IQ(鉴定时已测)采用龚耀先修订的《韦氏智力量表》评定，伤前IQ(本次再评)采用戴晓阳等[3]编制的“事前智力水平的估计方法”评估，即根据伤者社会人口资料推算其伤前智力水平。具体计算方法是将伤者年龄、性别、受教育程度和职业四项指标按操作规范量化后分别代入言语、操作和全量表三种事前智商估计回归方程，计算具体智商值。智力损伤评定方法：⑴按鉴定时测得的当前IQ评定(原评定方法)：IQ>70表示无智力损伤，≤70表示存在智力损伤，50~70为轻度，35~49为中度，20~34为重度， <20 为极重度。⑵按iq损伤值(伤前与伤后iq的差值[4])评定：iq损伤值≥30表明有智力损伤，30~44为轻度，45~59为中度，60~74为重度，75以上为极重度，iq损伤值<30表示不支持有智力损伤。
1.3 统计学处理 不同评定方法以及与专家意见的一致性采用Kappa检验。
2 结果
两种评定方法结果比较见表1(略)，与专家评定意见比较见表2。由表1可见，按当前IQ和IQ损伤值评定的智力损伤结果不一致率达到40.23%(107/266)统计学结果显示二者一致性差(k=0.367)；在107例评定结果不一致的伤者中，按当前IQ评定，有24例为轻度智力损伤，但IQ损伤值<30 ，按iq损伤值评定，应为不支持有智力损伤；有28例无智力损伤、23例为中度智力损伤，但iq损伤值在30~44之间，应评定为轻度智力损伤；有24例轻度与5例重度和1例中度与2例极重度智力损伤，按iq损伤值应分别评为中度和重度智力损伤。由表2可见(略)，按iq损伤值评定的结果与专家评定意见一致性好(k="0.843)，一致率89.85%；按当前IQ评定的结果与专家意见一致率63.91%，一致性差(k=0.437)。"
3 讨论
智力损伤是指患者因为疾病或外伤，智力出现了明显减退。一般认为伤后IQ与伤前IQ相差2个标准差，便可认定有智力损伤[4]。因此，根据IQ损伤值来判定伤者是否存在智力损伤及其程度如何，是比较科学的。但在精神医学鉴定实践中，伤前智力评估资料不易获得，目前国内鉴定机构一般是以鉴定时智力测验所得结果加以认定，即当伤者确有脑外伤史、且在合作状态下所测得的IQ≤70分时，则认为被鉴定人有脑外伤所致的智力损伤[1]。但现场智力测验结果只能反映伤者当前智力状况，而70分的IQ值是心理学对有无智力缺损的划界分，是人为地把低于普通人群平均IQ 2个标准差的IQ值，认定有智力缺损[4]，属于横向比较。而智力损伤是指伤者伤后IQ显著地低于伤前IQ，属于纵向比较。现场IQ测定，有智力缺损不一定有智力损伤，无智力缺损也不一定无智力损伤。那些伤前IQ较高的伤者，即使IQ损伤值达到2个标准差，其智力活动和社会功能出现了明显的减退，但由于其伤后IQ仍可能在70以上甚至在正常范围，就不容易被评定为有智力损伤，即使低于70被评定有智力损伤其级别也会比实际损伤程度轻，这对他们是很不公平的。相反，前智伤力水平较差的个体，即使伤情不是太重，伤前伤后IQ比较无显著性差异，却有可能因为当前IQ≤70，而被评定有智力损伤，即使确实有损伤，评定的级别也会比实际损伤程度重，迫使事故对方多承担本不该承担的责任，这在司法上仍是不公平的。如果增加伤前IQ的评定指标，那么鉴定结论可能更科学、更合理、更公正。
在司法鉴定实践中，心理测量学家也注意到了这个问题，也试图测量伤者IQ损伤值，但实际操作起来却有一定困难。因为在司法鉴定中，受害方总是希望得到对方更多的赔偿，在测量他们的当前IQ时，相当一部分人或多或少夸大自己的病情[1]。有研究表明，凡涉及到寻求获益的鉴定案例，被鉴定人的心理测量成绩总是显著地低于无寻求获益的被鉴定人，他们可能会有意做出差的测验成绩来[5]。而在了解伤前智力状况时，伤者及家属常提供不准确的信息，那些知情者也常偏向伤者，对其伤前IQ做出高于实际的评价，有意拉大伤前、伤后IQ的差距，希望鉴定结果更有利于受害方。对于现场IQ测定的伪装问题，可以通过采取一些防伪措施来解决，如现场专家观察，精神状况检查，心理警示等。在我国，刘仁刚等人进行了Hiscock迫选数字记忆测验的修订和试用[6]，结果表明，该测验对于防止被试伪装有较好的效果。本文中，专家评定意见有65例低于按当前智商评定的级别，追其原因，考虑被试伪装可能是最主要的原因。
对于伤前IQ的估计，国外常采用两种方法。一种是选用对脑损伤相对不太敏感的测验（如WAIS的词汇测验）来代表病人病前的智力状况；另一种就是利用那些与智力发展有关的人口统计指标（如年龄、性别、职业和受教育程度）来推算病人原来的智力水平；第一种方法虽较简便，但可靠性差，而且易受被测者主观因素的影响，所以目前多采用第二种方法。 在我国，戴晓阳[3]等人曾于1993年根据中国修订韦氏智力量表（WAIS-RC）的常模，建立了推算事前IQ的回归方程。高北陵[1]等人于1996年，用此回归方程对湖南省司法鉴定中心鉴定的颅脑外伤后智力损伤案例进行分析，结果显示，用韦氏智力量表及其事前IQ的回归方程所测得的伤后IQ和伤前IQ，与临床实际情况和放射影像学检查结果相当吻合，表明这种事前IQ的估计方法有较好的效度。 但事前IQ的评定，真正用于司法鉴定者尚不多见，国内也鲜见这方面的报道。笔者检索到的有关智力损伤鉴定的报道，仍然是以现场测试的当前IQ作为主要评定依据[7]。
目前对于智力损伤的鉴定结论，国内鉴定机构一般是由专家组集体做出的。专家们在实际评定时，虽然将心理测量学家现场测定的IQ作为主要参考依据，但还要考虑其他因素，如受伤的部位和程度以及临床表现、影像学检查结果、鉴定时的精神状态与合作性等，尤其重视另一项反映智力状况的重要指标，即伤者受伤前后社会功能的变化。由于伤者社会功能的真实情况也不容易获得(同样存在受害方主观故意的影响造成偏倚)，因此特别重视那些较不容易受影响的指标如职业功能。最后进行综合评定，提出的鉴定意见基本符合实际受伤情况。本研究结果显示，按当前IQ和IQ损伤值评定提出的智力损伤意见一致性很差(k=0.367)；266例中有107例评定意见不一致，如果剔除70例无智力损伤者，二者不一致率高达54.59%。再将二者分别与专家最终评定结果进行比较，按IQ损伤值评定提出的智力损伤参考意见与专家最终评定结果一致性很好(k=0.843)，一致率达89.85%，表明这种评定方法可为专家综合评定提供较为准确的参考信息。而按当前IQ评定提出的参考意见与专家最终评定结果一致率仅63.91%，一致性差(k=0.437)，在实际操作中，这种出入可以认为是非常大的，在要求客观公正的司法鉴定中是难以接受的。
综上所述，在智力损伤鉴定中，将伤者伤前IQ与伤后IQ比较，得出实际IQ损伤值，再结合其他医学指标，做出智力损伤的鉴定结论，可能更具科学性、合理性和公正性。但不管哪种方法，都涉及到现场智商的测定，容易受被试主观故意的影响，得出的结论均不太客观。如果增加客观检测指标，如脑干诱发电位测试，可能使当前智商的测定结果更接近真实水平。这是一项具有良好发展前景的技术，但因为伤前智商仍然未知，所以也难以判定实际智力损伤值。因此，笔者认为，伤前IQ评估在智力损伤的司法鉴定中有着不可或缺的重要性，用IQ损伤值评定智力损伤的方法与用脑干诱发电位测定当前智商的方法一样，都值得在司法鉴定中推广应用，但伤前IQ评估方法还有待进一步研究探讨。
【参 考 文 献】
[1] 高北陵,蒋少艾,王小平,等.在脑外伤后精神司法鉴定中应用事前智商推断方法的初步经验[J].中国临床心理学杂志,1997,5(2):87-90
[2] 段武钢,曾德志,孙全新,等.智商损伤值在颅脑外伤智力损伤鉴定中的比较价值[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(4):208,212,224
[3] 戴晓阳,龚耀先.事前智力水平的一种估计方法[J].湖南医科大学学报,1993, 18(2):171-173.
[4] 高北陵.精神医学鉴定中颅脑损伤伤者伤前智力评估的意义及方法[J].中华精神科杂志,2001,34(1):52-54
[5] 高北陵,刘仁刚,唐卓如,等. 颅脑外伤后智力损伤鉴定中装坏的临床分析[J].临床精神医学杂志,2001,11(3):148-151
[6] 刘仁刚,高北陵,李映平,等. Hiscock迫选数字记忆测验的修订和试用[J].中国临床心理学杂志,2001,9(3):173-175
[7] 朱大凤.95例交通事故类司法精神医学鉴定案例分析[J].临床精神医学杂志, 2007,17(5):341-342
